FICHE D'INSCRIPTION
Nom :
Prénom : 
Année de naissance
Licence
Choix
E-mail :
Adresse :
Code Postal :
Ville :
téléphone :
Commande par chèque :
1. Imprimer la fiche.
2. Editer le chèque du montant correspondant à SLTT
3.
Joindre le certificat médical s'il y a lieu
4. Joindre l'ensemble dans une enveloppe à :
SLTT - Didier Leplat
13, rue de la Gare
28240 LA LOUPE
5 La prise en compte de la demande sera effective à réception du chèque.
Bulletin à imprimer et à nous retourner par courrier accompagné de votre chèque ainsi que d'un certificat médical s'il y a lieu.

Je reconnais avoir pris connaissance du règlement intérieur du SLTT et m'engage à le respecter.
Lu et approuvé

Signature*
* signature des parents pour les mineurs